[별표 1]

경상남도 추천상품 표지

<도안요령>

◎ 마크(MARK)의 색상(COLOR) 및 문자(LOGOTYPE)

- M A R K : 녹색(C : 70 + Y : 70), 청색(C : 100 + M : 100)

- 테두리선 : 청색(C : 100 + M : 100)

- 바 탕 색 : 백색

- LOGOTYPE : 청색(C : 100 + M : 100)

[별지 제1호 서식]

(앞면)

경상남도 추천상품(QC) 지정 신청서
신청인	단체명 (명칭)			구 성 원	명
	성 명 (대표자)			생년월일
	주 소			전화번호	(공 개)
				휴대전화	(비공개)
신청품목	품목명 (제품명)			인증현황
				생산경력	년
생산계획	품 목 (품종,규격)		생산기간		출하기간
	생산면적	㎡	생산능력(일)	톤	전년도 생산량	톤
	생 산 지				전년도 매출액	천원
위와 같이 경상남도 추천상품(QC)으로 지정 신청합니다. □ 업체명, 생산품목, 소재지, 대표자 성명, 전화번호 정보 제공에 동의합니다. 년 월 일 신청자 (서명 또는 인)
시장․군수 귀하
구비서류 1. 생산․출하여건 개요서 1부 2. 품질 준수 각서 1부 3. 계약재배약정서, 품종확인서, 생산자 확인서, 다른 법률 규정에 따른 인증 취득 현황, 공장등록증, 전년도 매출실적 등 경상남도 추천상품(QC) 지정 심사를 위하여 필요한 서류 각 1부

(뒷면)

경상남도 추천상품(QC) 지정 신청서 작성 요령

□ 신청인

ｏ 명    칭: 법인·단체 등의 상호 기재

ｏ 구 성 원: 법인·단체 등의 구성인원(회원수)을 기재

ｏ 성    명: 대표자 성명 기재

ｏ 생년월일: 대표자의 생년월일 또는 법인등록번호를 기재

ｏ 주    소: 도로명 주소 기재

ｏ 전화번호: 법인·단체의 전화번호와 대표자의 휴대전화번호 기재

□ 신청품목

ｏ 품 목 명: QC 지정 받고자 하는 품목명(제품명) 기재

ｏ 인증현황: QC 지정 받고자 하는 품목에 대한 각종 품질인증 번호와 인증기간 기재

ｏ 생산경력: 농작물 재배경력, 수산물 생산경력, 제품 생산경력을 기재하되,

농업경영체등록(변경등록)확인서, 농가등록증명, 공장등록증,

건축물관리대장 등으로 확인

□ 생산계획

ｏ 품    목: QC 지정을 받고자 하는 품목(상품명)

ｏ 생산기간: 상품의 연중 생산기간 기재(예, 연중, 10월 중순 ~ 12월 초 등)

ｏ 출하기간: 상품의 유통시기 기재(예, 연중, 10월 중순 ~ 익년 3월 말 등)

ｏ 생산면적: 농산물의 재배면적, 가공식품·공산품·공예품은 공장면적, 수산물은 양식면적을 기재

- 농업경영체등록(변경등록)확인서, 농가등록증명, 공장등록증, 건축물관리대장

등으로 확인

ｏ 품목(품종, 규격): 상품의 품종 또는 규격(포장단위) 기재

ｏ 전년도 생산량: 전년도 생산량을 톤으로 환산하여 기재

ｏ 생 산 지: 농지 소재지, 수산물의 생산지(해역), 공장소재지 등을 기재

ｏ 전년도 매출액: QC를 지정받고자 하는 품목의 전년도 매출액을 기재

(앞면)

1. ( ) 생산출하여건 개요서
신청인	단체명 (명칭)			구 성 원
	성 명 (대표자)			생년월일
	주 소			전화번호	(공 개)
				휴대전화	(비공개)
신청품목	품목명 (제품명)			생산경력	년
				인증현황
생산계획	품 목 (품종,규격)		생산기간		출하기간
	생산면적		생산능력(일)	톤	전년도 생산량	톤
	생 산 지				전년도 매출액	천원
생산출하여건		개 요
1. 일반여건
2. 생산여건

(뒷면)

3. 품질관리 여건
4. 특기사항
작성일자 : 년 월 일 작성자 : (서명 또는 인)
※기재방법 ㅇ 일반여건: 영농(영어)종사경력, 제품 생산경력, 단체 조직 및 운영경력, 상품의 생산(출하) 물량, 판매처 확보 등을 기재 ㅇ 생산여건: 생산포장 입지조건(경지상태, 비옥도, 자연재해, 수질, 수원, 주위환경), 1일 생산능력, 연간 상품생산량, 생산기술수준, 생산시설 또는 기자재 등을 기재 ㅇ 품질관리여건: 자체 품질관리 열의도, 교육훈련 및 지도, 포장방법 및 표시내용 등을 기재 ㅇ 특기사항: 위에 열거되지 아니한 특기한 사항을 기재하고, 또한 기타 우수상품 품질등록 현황 표기 예) KS, Q, 품, 品 획득 및 전통 식품, HACCP, LOHAS 등

2. 품질 준수 각서

ㅇ 품   목  :

본인은 위의 품목을 출하할 때 표시사항에 기재된 품질을

준수하며, 출하 후 표시사항과 내용물이 일치하지 아니하여

이해 관계인의 이의 제기로 반품, 변상 등의 사유가 발생할

경우 그에 대한 일체의 책임을 질 것을 서약합니다.

년     월     일

서약자 성명 :                (서명 또는 인)

시장․군수  귀하

3. ( )재배약정․생산자 및 품종확인서
계약생산자		재배포장		계약재배 생 산 량	공급확인 품종		계약생산자 서 명 (인)
성 명	주 소	지번	면 적		품종명	공급수량
위와 같이 계약재배약정․생산자 및 품종확인 결과 이상 없음을 확인합니다. 년 월 일 ㅇ 품종(종자)공급확인 : ○ ○ ○ 장 (서명 또는 확인) ㅇ 생 산 자 확 인 : ○ ○ ○ 장 (서명 또는 확인) ㅇ 신 청 자 : (서명 또는 확인)

[별지 제2호 서식]

경상남도 추천상품 심사현황 총괄(○○분과위원회)

1. 경상남도 추천상품 지정내역

2. 경상남도 추천상품 신청자 중 미지정 내역

[별지 제3호 서식]

경상남도 추천상품 심사보고서
1. 신청내용
신청인	단체명 (명칭)					구 성 원
	성 명 (대표자)					생년월일
	주 소					전화번호		(공 개)
						휴대전화		(비공개)
신청품목	품목명 (제품명)					생산경력		년
						인증현황
생산계획	품 목 (품종,규격)			생산기간				출하기간
	생산면적			생산능력(일)		톤		전년도 생산량		톤
	생 산 지							전년도 매출액		천원
2. 심사결과
분야		항목			배점		평가점수		판 정
									적		부
계		개 항목
3. 심사의견 ※ 항목별 지정여건 세부 심사자료 1부. 끝.
위와 같이 심사결과를 보고합니다. 년 월 일 심사위원 성명 : (서명 또는 확인) 성명 : (서명 또는 확인)

[별지 제4호 서식]

경상남도 추천상품 지정서

지정번호 :

생 산 자 :

주    소 :

품 목 명 :

유효기간 :

위와 같이 경상남도 추천상품으로 지정합니다.

년     월     일

경상남도지사 〔직인〕

[별지 제5호 서식]

경상남도 추천상품(QC) 지정현황(총괄)

구분	계		분 야 별
			농산물		수산물		축산물		공산품		공예품
	업체	품목	업체	품목	업체	품목	업체	품목	업체	품목	업체	품목
합계
창원
진주
:
:
:
거창
합천

경상남도 추천상품(QC) 지정대장

시군	구분 (분야)	합계		업체명	대표자	주소	연락처	지정품목	지정번호	지정일자	유효기간	비고
		업체	품목
합계
	농산물
	수산물
	축산물
	공산품
	공예품

[별지 제6호 서식]

출하 전 조사보고서

「경상남도 추천상품(QC) 운영지침」에 따라 다음과 같이 출하 전 조사결과를 보고합니다.

1. 조사대상

◦ 지정번호:

◦ 생산자명:

◦ 품 목 명:

2. 조사일자:

3. 조사장소:

4. 조사결과:

5. 조사자 의견

◦

년    월    일

조사자    직                성명          (인)

[별지 제7호 서식]

출하품 조사보고서(◯◯시․군) 「경상남도 추천상품(QC) 운영지침」에 따라 다음과 같이 출하 전 조사 결과를 다음과 같이 보고합니다. 1. 조사대상 ◦ 지정번호: ◦ 업 체 명: ◦ 주 소: ◦ 품 목 명: 2. 조사결과
구분	적정	부적	조사자의견
계	M/T	M/T
QC표시 사용지정 내역과 표시사항의 일치여부
표시와 내용물의 일치여부
표시하고자 하는 품질수준 확보의 가능 여부
년 월 일 조사자 : 직 성명 (인)

[별지 제7-1호 서식]

출하품 조사보고서(◯◯시․군)

․ 조사대상(수):     업체,    품목

(조사누계:   업체,    품목)

품목 분류	지정번호	조사대상		조사결과
		업체명	품목명	QC표시사용지정 내역과 표시사항 일치여부		표시와 내용물 일치여부		표시하고자하는 품질수준 확보 가능여부		조사자 의견	비고
				일치	불일치	일치	불일치	가능	불가능
	합계			7	3	7	3	9	1
농산물	소계			1	1	1	1	2	0
농산물				1		1		1
농산물					1		1	1
수산물	소계			2	0	0	2	2	0
수산물				1			1	1
수산물				1			1	1
축산물	소계			0	2	1	1	2	0
축산물					1		1	1
축산물					1	1		1
공산품	소계			2	0	2	0	1	1
공산품				1		1		1
공산품				1		1			1
공예품	소계			2	0	2	0	2	0
공예품				1		1		1
공예품				1		1		1

년    월    일

조사자 :    직           성명           (인)

[별지 제7-2호 서식]

출하품 조사보고서(◯◯분과위원회)

․ 조사대상(수):     업체,    품목

(조사누계:   업체,    품목)

시군	지정번호	조사대상		조사결과
		업체명	품목명	QC표시사용지정 내역과 표시사항 일치여부		표시와 내용물 일치여부		표시하고자하는 품질수준 확보 가능여부		조사자 의견	비고
				일치	불일치	일치	불일치	가능	불가능
	합계			7	3	7	3	9	1
○○시	소계			1	1	1	1	2	0
○○시				1		1		1
○○시					1		1	1
○○시	소계			2	0	0	2	2	0
○○시				1			1	1
○○시				1			1	1
○○시	소계			0	2	1	1	2	0
○○시					1		1	1
○○시					1	1		1
○○군	소계			2	0	2	0	1	1
○○군				1		1		1
○○군				1		1			1
○○군	소계			2	0	2	0	2	0
○○군				1		1		1
○○군				1		1		1

년    월    일

조사자 :    직           성명           (인)

[별지 제8호 서식]

경상남도 추천상품(QC) 지정 검토 의견서

□ 신청현황

신 청 인	주 소
	단체명(대표자)
신청품목명

□ 검토의견

생산출하여건	검 토 의 견
1. 일반여건
2. 생산여건
3. 품질관리 여건
4. 특기사항
5. 종합검토

위와 같이 검토하여 경상남도 추천상품(QC)으로 지정하고자 추천합니다.

년     월     월

추 천 자                시장 ․ 군수 (인)

[별지 제9호 서식]

경상남도 추천상품(QC) 지정서 재교부 신청서
당초	업 체 명		사업자등록번호
	대표자명		전화번호 (휴대전화)
	주 소
	지정품목 (지정번호)	예)0000김치(1601100, 지정일자)
변경요청사항	업 체 명		사업자등록번호
	대표자명		전화번호 (휴대전화)
	주 소
	지정품목 (지정번호)	예) 0000김치(1601100, 지정일자)
	변경사유
	변경내용
※ 재교부 시에는 변경요청사항란을 작성하지 않습니다. 위와 같이 경상남도 추천상품(QC) 지정서를 재교부 신청합니다. □ 업체명, 대표자명, 주소, 생산품목, 연락처 등 정보 제공에 동의합니다. 년 월 일 신청자 (서명 또는 인)
시장․군수 귀하
구비서류 1. 기존 발급된 지정서 원본(변경 시) 2. 변경을 증명하는 서류 사본(변경 시) 3. 낡은 지정서(재교부 시) 4. 분실 사유서(분실 재교부 시)

[별지 제9-1호 서식]

경상남도 추천상품(QC) 지정서 분실사유서
신고인	업체(법인)명 : 사업자등록번호 : 대표자 성명 :
	사업장 주소 : (전화번호: )
분실사유	◦ ◦
위와 같은 사유로 경상남도 추천상품 지정서를 분실하였기에 이에 분실사유서를 제출합니다.
년 월 일
신고인 (서명 또는 인)
시장․군수 귀하

[별지 제9-2호 서식]

경상남도 추천상품(QC) 영문 지정서 신청서
신청인	업 체 명		사업자등록번호
	대표자명		전화번호 (휴대전화)
	주 소
	지정품목 (지정번호)	예) 0000김치(1601100, 지정일자)
영문기재사항	업 체 명	영문으로 작성
	대표자명	영문으로 작성
	주 소	영문으로 작성
	지정품목 (지정번호)	영문으로 작성
신청사유
위와 같이 경상남도 추천상품(QC) 지정서를 재교부 신청합니다. □ 업체명, 대표자명, 주소, 지정품목, 연락처 등 정보 제공에 동의합니다. 년 월 일 신청자 (서명 또는 인)
시장․군수 귀하
1. 구비서류: 기존 발급된 지정서 사본 2. 유의사항: 신청서에 작성된 영문(신청인이 작성)으로 기재되는 것이 원칙이나, 표기법 등에 따라 기재내용이 달라질 수 있음

[별지 제10호 서식]

경상남도 추천상품(QC) 지정·운영을 위한

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

경상남도 추천상품(QC) 지정 및 운영과 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용 및 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집·이용 내역

항 목	수집목적	보유기간
신청자의 성명, 생년월일, 전화번호, 주소, 휴대폰번호	QC 지정·운영·관리	2년

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우에는 QC지정·운영·관리에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (해당칸에 ☑ 하여 주십시오.)	동의			미동의

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 자	제공목적	제공하는 항목	보유기간
· ㈜경남무역 · QC상품판매를 위한 e경남몰 홈페이지 유지·관리 업체 · 기타 QC상품판매를 위한 학교급식납품업체, 온라인쇼핑몰 업체 등	QC 지정·운영·관리	신청자의 성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 휴대폰번호	2년

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우에는 QC지정·운영·관리에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (해당칸에 ☑ 하여 주십시오.)	동의			미동의

202  년  월   일

동의자 본인  성명             (서명 또는 인)

경상남도지사 귀중

[별지 제11호 서식]

경상남도 추천상품(QC) 공예품 조사표
업 체 명			사 업 자 등록번호
대 표 자			전화번호
			이메일
사업장 주소
신청품목 및 가격	․ 품목명: ○○○○원(예시) ․ ․ ※ 유의사항 ① 경상남도 추천상품(QC)을 신청하는 공예품, 공예품 세트 사진 및 가격 기재(공예품 가격 정확히 기재) ② 장신구 세트, 수저 세트 등과 같이 필수 세트 품목이거나, 실제 판매 현장에서 한 묶음으로 판매되는 제품은 품목 1점으로 간주함 ③ 품목 1개당 조사표 1개 작성 필수
생산자의 수상경력 (최근 3년 이내 공예품 관련)	․ 2021년 대한민국 공예품대전 특선(예시) ․ 2022년 경상남도 공예품대전 특선(예시) ※ 정부 또는 지자체 주최·주관하는 공예품 관련 공모전만 인정하며 사본 제출
생산자 생산경력	․
조 사 항 목		조 사 내 용
연간생산량 / 금액		․ 연간생산량: ․ 연간생산금액:
연간판매량 / 금액		․ 연간판매량: ․ 연간판매금액:
원자재의 조달 용이성과 제품생산시설, 장비 구비 여부		․
국산원자재 사용 여부		․
그 밖의 사항(특이사항)		․ ※ 생산자가 무형문화재, 최고 장인 등 특이사항 있는 경우 기재
년 월 일 확인자 : ○○시군 ○○○○○과 직급 성명

[별지 제11-1호 서식]

( 업 체 명 )
품목명		가격(원)
사 진
품목명		가격(원)
사 진