【붙임 1】의료비 지원신청서

‘희망 씨앗’정신 의료비 지원 신청서

지원 구분(해당란 체크)
□ 아동·청소년 의료비지원 □ 만성정신질환자 의료비지원 □ 고위험정신질환자 응급입원비지원 □ 고위험정신질환자 행정입원비지원
신청자(또는 기관)
성 명		연락처	자 택
대상자와의 관계			휴대폰
지원 대상자
성 명	□ 신규	주민등록번호
질환명		상병코드
주 소	현주소
	이전주소(재신청 시에만 기재)
계좌번호
□ 지원대상자 □ 보 호 자 □ 의료기관	은행 : 계좌번호 : (예금주 : )
지원안내
◼ 구비서류를 첨부 ‘치료관리비 지원 신청서’를 제출한 날을 ‘지원신청일’로 간주 ◼ 치료비지원은 관내 주소지 대상자에 한함. 주소변경 시 담당부서 통보 ◼ 치료비지원 통장계좌 변경 시 담당부서 통보 ◼ 최초 등록(치료비)지원 신청 후 추가신청은 신청서와 영수증으로 갈음
상기 본인은 치료비지원에 대하여 고지 받았으며, 이를 충분히 이해하고 그 처리에 동의합니다. 동의자성명 : (서명 또는 인)
정신건강증진사업 대상자 등록관리 및 의료비 지원을 신청합니다. 2019. . . 신청자명 : (서명 또는 인) 사천시장 귀하

【붙임 2】등록 및 사례관리 동의서

정신건강복지센터 등록 및 사례관리 동의서

대상자 성 명		연락처(휴대폰)
주민등록번호		연락처(집)
주 소
주 요 질 환
서비스 내용
방 법	가정방문, 전화상담, 내소상담, 사회재활프로그램 참여, 지역연계 등
대상자의 의무	신상의 어려움이나 경제적인 변동이 있을 경우 지체 없이 알려야 하며, 어려움을 해결하기 위해 같이 노력하여야 한다.
사례관리 및 등록관리 중단	․ 대상자가 서비스 중단을 요청하는 경우 ․ 다른 지역으로 전출 하였을 경우 ․ 6개월 이상 연락이 안 될 경우 ․ 기타 사유로 서비스 조정이 필요한 경우(예 : 사망, 소재불명 등)
보호자 성명			관 계
주 소			연 락 처

사천시보건소 정신건강복지센터가 제공하는 사례관리 서비스에 대해 충분히 설명을 듣고

이해하였으며, 본인 및 가족은 대상자로 등록하여 서비스를 제공 받을 것에 동의합니다.

20    년     월     일

본  인                (서명)

보호자                (서명)

담당자                (서명)

사천시보건소 정신건강복지센터

【붙임 3】개인정보 수집·이용 및 제공 동의서

정신건강복지센터 지원을 위한 개인정보 수집·이용·제공 동의서

사천시 정신건강복지센터는 개인정보보호법에 명기된 관련 개인정보 보호규정에 의거, 정신건강복지법 제13조의 1항 및 4항에 의한 업무를 처리함에 있어 상담, 사례관리, 검진, 의료비 지원 등 각종 서비스 제공을 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용 및 제공하고자 합니다.

<개인정보 이용 및 제공 동의자 범위>

· 지원 대상자 및 지원대상자의 보호자 또는 가구원

동의자 성명	주민등록번호	주 소	동의확인(서명)
			(인)
			(인)

※ 지원대상자의 보호자 또는 가구원이란 의료비 환급계좌의 예금주를 말함.

1. 개인정보를 제공받는 기관 및 사업

· 사업명 : 정신건강증진사업

· 사업 수행 및 운영·관리 기관 : 경상남도 사천시 보건소

2. 개인정보 수집·이용에 관한 동의

개인정보 수집·이용 목적	▪정신건강 관련 상담, 사례관리, 주간재활, 가족서비스 등 사업 운영 전반 ▪정신건강증진사업 의료비 지원대상자 선정 및 관리, 지원 적정성 확인을 위한 활용 ▪자살예방 및 정신건강증진사업 DB 구축을 위한 정보 제공 ▪국가 정신건강관리사업에 대한 연구·통계 ▪국가 및 지방자치단체가 실시하는 공공부조, 사회서비스 부정수급 예방
개인정보 수집·이용 항목	▪개인정보 : 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 휴대전화번호 ▪민감정보 : 정신건강상태 및 의료비지원 수혜이력, 진단명, 상담 및 서비스 제공 내용 ▪금융정보 : 예금주, 은행, 계좌번호 ▪관련사항 : 정신건강증진사업 의료비지원 신청서, 회원등록카드, 연계의뢰서, 사회재활프로그램관리카드, 공공보건포털, 상담초기면담기록지 등
개인정보 보유 및 이용기간	대상자 선정 및 관리를 위해 영구 보존

※ 상기 내용과 관련, 개인정보 수집·이용 및 제공을 거부하실 수 있으며, 거부 시 각종 서비스 제공이 제한될 수 있습니다.

※ 본인은 (     )년 (     )월부터 정신건강증진센터 지원을 신청하거나 선정·등록된 자의 보호자 또는 가구원으로,      개인정보보호법 제15조 1항 규정에 의거하여 본인의 개인정보를 수집·이용·제공할 것을 동의합니다.

개인정보보호법 제2조에 의한 "개인정보"란 살아 있는 개인에 관한 정보로서 성명, 주민등록번호 및 영상 등을 통하여 개인을 알아볼 수 있는 정보(해당 정보만으로는 특정 개인을 알아볼 수 없더라도 다른 정보와 쉽게 결합하여 알아볼 수 있는 것을 포함한다)를 말한다.

□  동의함       □  동의하지 않음

3. 미성년자의 개인정보 동의 여부

법정대리인 성명	(인/서명)
법정대리인 연락처
법정대리인과의 관계

※ 본인은 (        )의 법정대리인으로, 개인정보 보호법 제22조 6항 및 동법 시행령 제17조에 따라 개인정보의

개인정보보호법 제22조 6항에 따라 개인정보처리자는 만 14세 미만 아동의 개인정보를 처리하기 위하여 이 법에 따른 동의를 받아야 할 때에는 그 법정대리인의 동의를 받아야 한다. 이 경우 법정대리인의 동의를 받기 위하여 필요한 최소한의 정보는 법정대리인의 동의 없이 해당 아동으로부터 직접 수집할 수 있다.

개인정보보호법 시행령 제 17조에 의거하여 개인정보처리자는 법 제22조제6항에 따라 만 14세 미만 아동의 법정대리인의 동의를 받기 위하여 해당 아동으로부터 직접 법정대리인의 성명ㆍ연락처에 관한 정보를 수집할 수 있다

수집·이용·제공 등에 대하여 확인 하였습니다.

□  확인함       □  확인하지 않음

년      월      일

동의인 :               (서명 또는 인)

사천시장 귀하