□	개명여부

■ 국가공간정보센터 운영규정 [별지 제4호서식] <개정 2014.12.30.>

개인 신청자용 지적전산자료 이용신청서

작업번호(SYSEM) :

접수번호

접수일

처리기간

즉시

신 청 인

성        명

생년월일

년     월      일

정보주체와의 관계

□본인  □부모  □배우자  □자녀  □손자

□기타(관계기재 :                )

전화번호

주       소

(도로명주소 기재)

예시) 경상남도 사천시 시청1길 77, 101동 102호 (동동, 조은아파트)

대 상 자

성      명

생년월일

주      소

전 화 번 호

구분

□상속

□위임

□미성년자 자녀

신청자료

자 료 범 위

○ 개인정보(프린터 출력, 화면조회)

□	개인확인용
□	기관제출용

-  신청범위

ㆍ 전국 /ㆍ 시ㆍ도/ㆍ 시ㆍ군ㆍ구 /ㆍ 읍ㆍ면ㆍ동

○ 지번조회

◯이름으로 검색시 3개 시군 기재

:

「국가공간정보센터 운영규정」 제11조제3항에 따라 위와 같이 자료이용을 신청합니다.

신 분 증	□주민등록증 □여권 □운전면허증 □장애인등록증
발급일자	년 월 일
발급기관	□ 시장, 구청장 □ 지방경찰청 □

20   년      월      일

신청인 성명

(서명 또는 인)

사천시장

귀하

처리담당자      직급       성명

지참물

신청인의 신분증(주민등록증, 운전면허증, 여권 또는 주민등록번호가 포함된 장애인등록증)

수수료

없 음

첨부

서류

1. 제적등본, 기본증명서 또는 가족관계증명서(토지소유자가 사망하여 그 상속인이 신청하는 경우에만 해당합니다)

2. 「국가공간정보센터 운영규정」 별지 제5호서식의 위임장(대리인이 신청하는 경우에만 해당합니다)

처 리 절 차

신청서 작성

□

접 수

□

검 토

□

등 록

□

통 보

신청인

처 리 기 관

(국토교통부,

시ㆍ도 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장)

처 리 기 관

(국토교통부,

시ㆍ도 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장)

처 리 기 관

(국토교통부,

시ㆍ도 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장)

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

□대상자가 많을 경우(임의)

대 상 자	성 명		생년월일
	주 소
	전 화 번 호		구분	□상속	□위임		□미성년자 자녀

대 상 자	성 명		생년월일
	주 소
	전 화 번 호		구분	□상속	□위임		□미성년자 자녀

대 상 자	성 명		생년월일
	주 소
	전 화 번 호		구분	□상속	□위임		□미성년자 자녀

대 상 자	성 명		생년월일
	주 소
	전 화 번 호		구분	□상속	□위임		□미성년자 자녀

대 상 자	성 명		생년월일
	주 소
	전 화 번 호		구분	□상속	□위임		□미성년자 자녀

대 상 자	성 명		생년월일
	주 소
	전 화 번 호		구분	□상속	□위임		□미성년자 자녀

대 상 자	성 명		생년월일
	주 소
	전 화 번 호		구분	□상속	□위임		□미성년자 자녀

대 상 자	성 명		생년월일
	주 소
	전 화 번 호		구분	□상속	□위임		□미성년자 자녀