[별지 제1호서식]

(앞면)

수강 신청 및 수강료 면제신청서
신청인	성 명		생년월일
	주 소		성 별	남, 여
			연 락 처
신 청 과 목
교 육 기 간		년 월 일 ~ 년 월 일 까지( 개월)
수강료 면제자 (※ 해당란에 √표)		□ 「국민기초생활보장법」에 의한 수급권자 및 차상위계층 □ 「한부모가족지원법」에 따른 저소득 한부모가족 □ 「다문화가족지원법」에 따른 지원대상자 □ 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」에 따른 국가유공자 □ 「장애인복지법」에 의한 등록된 장애인 □ 「노인복지법」에 의한 만65세 이상 노인
면제사유 증빙서류		- 국민기초생활수급권자 증명서 - 한부모가족 증명서 - 국가유공자 증명서(또는 국가유공자증) - 장애인 증명서(또는 복지카드) - 그 밖의 증빙 서류
「사천시 평생학습센터 설치 및 운영조례」제12조 및 같은 조례 시행규칙 제3조에 따라 교육수강 신청 및 면제 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인)
※ 사천시 평생학습센터 평생교육 수강신청에 따른 개인정보 수집 및 제공에 동의 하십니까? □예 □ 아니오 < 동의서 뒷면 별첨> ※ SMS문자 수신으로 평생학습센터 기타 자료 제공에 동의하십니까? □예 □아니오
사천시장 귀하
---------------------------------------------------------
※ 유의사항 - 접수인원이 모집인원의 50퍼센트 이하 시 강좌 개설이 되지 않을 수 있습니다. - 수강료 면제 대상자는 증명서류를 수강 신청 시 지참하여야 합니다. - 교육에 필요한 재료비 ,실습비, 교재비, 자격증 발급비용 등은 본인 부담입니다. ※ 신청서상 허위, 착오기재, 누락 등으로 인한 불이익은 신청인의 책임으로 합니다. ※ 수강료 면제대상자는 감면받은 수강 과목에 대하여 교육기간의 일정 시간을 수료하지 아니 할 경우 평생학습센터 프로그램 교육 수강이 일부 제한될 수 있습니다.

(뒷면)

수강 신청 및 수강료 면제 신청에 따른

개인정보 수집 · 이용 및 제공 동의서

사천시 평생학습센터 평생교육 수강신청을 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용 및

제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

【 개인정보 수집 항목 】

○ 사천시 평생학습센터에서는 평생교육프로그램 운영에 따른 수강 신청서 접수, 수강료 징수      업무와 관련하여 아래와 같은 개인정보를 수집하고 있습니다.

- 필수 항목 : 성명, 생년월일, 주소, 전화번호

【 개인정보 수집 목적 】

○ 교육 프로그램 운영을 위한 신분확인(본인 여부), 프로그램 운영 목적에 한해 개인정보의 이용

【 개인정보 보유 기간 】

○ 정보주체 개인정보는 원칙적으로 개인정보의 수집 및 이용목적이 달성되면 지체 없이

파기합니다. 단, 다음의 정보에 대해서는 아래의 이유로 명시한 기간 동안 보존합니다.

- 보존기간 및 사유 : 평생교육센터 운영 연관된 업무추진 기간 내

【 개인정보 동의 및 거부 권리 】

○ 동의를 거부할 권리가 있으며 동의하지 않은 경우 적합한 대상자인지 확인이 불가능하여

교육대상자로 선정되지 않을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집 및 이용하는데 동의하십니까 ?

□ 동의함                 □ 동의하지 않음

【 개인정보 제3자 제공 내역】

○ 제공받는 기관 : 사천시청, 경남서부보훈지청

○ 제공목적 : 면제대상자 자격여부 확인

○ 제공항목 : 성명, 생년월일, 주소

○ 보유기간 : 이용목적 달성 시까지

○ 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우

원활한 서비스 제공에 일부 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까 ?

□ 동의함                 □ 동의하지 않음

년        월           일

본인           성명               (서명 또는 인)