홀로사는 어르신 공동생활가정 운영비 지급 신청서

가 구 명		○○ 홀로 사는 어르신 공동생활가정
대표자	성 명					생년월일
	연락처	자택				휴대폰
신청기간						계좌번호 (예금주)
신청금액
공동가정거소		사천시 ○○면 ○○○길 00
구성원		성 명		생년월일	주 소			연락처	비 고 (타복지서비스 수혜여부)

★ 읍면동 담당자 직접 확인 후 작성

위와 같이 홀로 사는 어르신 공동생활가정 운영비 지급을 신청합니다.

20  년     월      일

신 청 인    성  명 :                  (인 또는 서명)

주  소 :                  (연락처         )